[Nom
& prénom de l'assuré]
[Adresse]
N°
d'assuré : [x]
Contrat
d'assurance n° [x]
[Agence
d'assurances]
[Adresse]
Le
[date]
Objet : désignation du bénéficiaire de
l'assurance décès invalidité
Lettre
recommandée AR
Madame, Monsieur,
J'ai conclu
auprès de vous un contrat d'assurance décès invalidité n°
[numéro de contrat d'assurance] le
[date]. Je souhaite par la présente en
[désigner les bénéficiaires et leur rang /
modifier la désignation des bénéficiaires et de leur rang].
Clause directe, pour un bénéficiaire seul :
Par cette clause,
je désigne dès lors comme bénéficiaire :
M[./me]
[Nom], né(e)
le [date] à [ville],
demeurant [adresse] ;
à défaut mes héritiers,
selon les règles de dévolution successorale.
Clause directe, pour plusieurs bénéficiaires :
Par cette clause,
je désigne dès lors comme bénéficiaire :
M[./me]
[Nom], né(e)
le [date] à [ville],
demeurant [adresse], pour [x] %,
et M[./me] [Nom],
né(e) le [date]
à [ville], demeurant [adresse],
pour [x] % ;
à défaut mes héritiers,
selon les règles de dévolution successorale.
Clause directe, pour une association :
Par cette clause,
je désigne dès lors comme bénéficiaire :
L'association
[Nom], dont le siège est à
[adresse] ;
à défaut mes héritiers,
selon les règles de dévolution successorale.
Clause indirecte (désignation d'un bénéficiaire par sa
qualité) :
Par cette clause,
je désigne dès lors comme bénéficiaire :
mon
époux(se) non séparé(e) de corps ni divorcé, ou mon partenaire
pacsé, ou mon(ma) concubin(e) au jour de mon décès ;
à défaut mes enfants nés ou à
naître, vivants ou représentés ;
(éventuellement)
à défaut mes petits-enfants nés ou à naître /
mes neveux et nièces nés ou à naître /
mes frères et sœurs vivants ou représentés ;
Clause indirecte, avec répartition :
Par cette clause,
je désigne dès lors comme bénéficiaire :
mon
époux(se) non séparé(e) de corps ni divorcé, ou mon partenaire
pacsé, ou mon(ma) concubin(e) au jour de mon décès, pour [x] % ;
et mes enfants nés ou à
naître, vivants ou représentés, à parts égales entre eux, pour
[x] % ;
Désignation d'un bénéficiaire par renvoi aux dispositions
testamentaires du stipulant
Afin de connaître
l'identité du bénéficiaire de l'assurance, veuillez vous
référer aux dispositions testamentaires déposées auprès de
Maître [Nom du Notaire exécuteur
testamentaire du souscripteur], notaire à [ville
+ adresse].
Vous souhaitant
bonne réception de ces dispositions, je vous prie d'agréer,
Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]